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愛知県薬剤師会事務局

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TEL 052-953-4555
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18.脂質異常症(高脂血症)

<高脂血症とは>

高脂血症とは血清総コレステロール(TC)値またはLDLコレステロール(LDL-C)値とトリグリセリド(TG)値のどちらかあるいは両方が増加した状態をいいます。

高脂血症を注意しなくてはいけないのは、自覚症状もないためにそのままにしておくと、動脈硬化が進み、心筋梗塞、狭心症、脳梗塞などを起こしやすくするためです。 


・コレステロールとは

コレステロールは、からだを構成する細胞の細胞膜の主要材料、さらに副腎皮質ホルモンや性ホルモンの原料、胆汁の主成分である胆汁酸の原料となり、脂肪の吸収を助ける働きをします。
からだに必要なコレステロールは、約3割が食べ物から、残り約7割は糖質や脂肪酸を原料として主に肝臓で作られ、LDL、HDLといわれるようなリポタンパクの状態で血液中に存在します。コレステロールの生合成は夜間に亢進します。
LDLは、コレステロールをからだ中の細胞へ運ぶ役割をしますが、このコレステロールが増えすぎると血管壁にたまって動脈硬化を引き起こします。そのためLDLに含まれるコレステロールを「悪玉コレステロール」といい、一方のHDLを血管壁の余分なコレステロールや不要になったコレステロールを回収して、肝臓に戻す働きをすることから「善玉コレステロール」と呼びます。
肝臓で作られたコレステロールは細胞膜やホルモンを作るためにLDLコレステロールとして全身に運ばれます。余分なコレステロールの一部はHDLコレステロールとして肝臓へ戻ってきて、LDLコレステロールとして再び全身に運ばれたり、また胆汁酸となって小腸へ送られ便として排出されたり、小腸で再吸収されて再び肝臓へ送られたりします。
通常、LDLの直径は25.5nm以上ですが、25.5nm未満で比重の高い小型LDL(Small dense LDL)が動脈硬化を強く促進する超悪玉として存在することがわかりました。これは通常のLDLが2日間程で肝臓に取り込まれるのに比べ5日間と長い間血液中にとどまり、血管壁に侵入したり、抗酸化物質をあまり持たないために動脈硬化の原因となる「酸化LDL」になりやすい性質から考えられます。


・中性脂肪とは


中性脂肪は、活動するためのエネルギー源になります。エネルギーが必要なときは、糖質がまず使われ、足りなくなると中性脂肪が使われるようになります。
中性脂肪は、食べ物に含まれる脂質をもとに小腸で作られるほか、肝臓でも脂質や糖質、アルコールから合成されます。肝臓からリポタンパクとして血液に放出された中性脂肪は、筋肉などでエネルギー源として使われ、余った分は皮下や内臓周囲に体脂肪として蓄えられます。
中性脂肪が異常に増えると、急性膵炎を引き起こすこともあります。


・リポタンパクとは


コレステロールや中性脂肪は脂質(油)であるため、ほとんどが水分である血液に溶け込むことができません。そこで、血液中に存在するためにタンパク、リン脂質と結合して、小さな粒子となる必要があります。この小さな粒子をリポタンパクといい、タンパク質部分をアポタンパクといいます。
リボタンパクに含まれる成分の割合(比重)で5種類に分けられます。脂質を取り巻くタンパクの量がリポタンパクの比重を決定し、タンパク部分に比べて脂質部分が多ければ比重は低く、脂質部分に比べてタンパク部分が多ければ比重は高いことになります。
リボタンパクの役割は、コレステロールや中性脂肪などの血清脂質を輸送することです。その輸送経路には①食事から摂取した脂質を肝臓へ運ぶ(カイロミクロン)、②肝臓で合成された脂質を末梢組織へ運ぶ(VLDL、IDL、LDL)、③末梢組織の余分な脂質を肝臓へ運ぶ(HDL)があります。


総コレステロール(TC)とは、5種類のリボタンパクに含まれているコレステロールを合計したものです。



 

リボタンパクの種類
種類 カイロミクロン
(極超低比重リポタンパク)
VLDL
(超低比重リポタンパク)
IDL
(中間型リポタンパク)
LDL
(低比重リポタンパク)
HDL
(高比重リポタンパク)
比重 <0.95 0.95~1.006 1.006~1.019 1.019~1.063 1.063~1.210
粒子
直径
(nm)
80~1,000 30~80 25~30 20~25 7.5~20
成分 中性脂肪・・・84%
コレステロール・・・7%
リン脂質・・・7%
アポタンパク・・・2%
中性脂肪・・・60%
コレステロール・・・13%
リン脂質・・・18%
アポタンパク・・・9%
中性脂肪・・・40%
コレステロール・・・30%
リン脂質・・・19%
アポタンパク・・・11%
中性脂肪・・・11%
コレステロール・・・46%
リン脂質・・・21%
アポタンパク・・・22%
中性脂肪・・・4%
コレステロール・・・22%
リン脂質・・・24%
アポタンパク・・・50%
特徴 ほとんどが中性脂肪
食事から摂取した中性脂肪やコレステロールから小腸で合成
中性脂肪を全身に運び脂肪組織に蓄積され、エネルギーとして使われる
半分以上が中性脂肪
肝臓で合成された中性脂肪やコレステロールを運ぶ
VLDLの中性脂肪が分解されてLDLになる中間 コレステロールの割合が最も多い
VLDLの中性脂肪が分解されてLDLに変化
コレステロールを全身に運ぶ
増えすぎると動脈硬化を進行する「悪玉コレステロール」
タンパク質の割合が最も多い
肝臓で合成され、余分なコレステロールを回収して肝臓に運ぶ
動脈硬化を防ぐ「善玉コレステロール」
<動脈硬化のしくみ>

血液中にコレステロールが増えると、LDLが増加し高血圧や喫煙によって傷つけられ血管壁の内皮に入り込み酸化されます。酸化されたLDLは白血球の一種であるマクロファージに取り込まれ、ドロドロとした塊(粥腫)を形成することにより血管壁が盛り上がり、血管内腔が狭くなります。


一方、中性脂肪が多くなるとコレステロールのように血管壁に沈着することはありませんが、通常のLDLより小さなLDLが増えて血管壁に入り込み酸化されます。また、リポタンパクが分解される際にできる老廃物レムナントも増え、LDLと同様に血管壁に取り込まれマクロファージに取り込まれます。


さらに中性脂肪が多くなると、血管壁に入り込んだコレステロールを回収するHDLが減少し、コレステロールを血管壁に沈着させやすくします。

<高脂血症(脂質異常症)の診断基準> (「動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2007」)

2007年4月、日本動脈硬化学会により「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」が5年ぶりに改訂されました。変更事項として、悪玉コレステロール(LDLコレステロール)値が低い場合も「高脂血症」と呼ぶのは適切でなく、また総コレステロールが高くても、実はLDLコレステロールと中性脂肪は正常でHDLコレステロールが高い場合(動脈硬化のリスクは低い)もあるため、新ガイドラインでは「高脂血症」から「脂質異常症」と呼称を変更し、動脈硬化のリスクをより正確に判定するために総コレステロールではなく、個々のコレステロール(LDLとHDL)および中性脂肪を診断基準として用いることになりました。


血液中のコレステロールや中性脂肪の量がどのくらいあるか、血液検査により調べます。
この診断基準は薬物療法の開始基準を表記しているものではなく、薬物療法の適応に関しては他の危険因子も勘案し決定されるべきです。
なお、この診断基準は65歳までの人を対象としており、裏付けとなるデータは男性のものが中心です。

 

(空腹時採血)
高LDLコレステロール血症 LDLコレステロール* ≧140mg/dL
低HDLコレステロール血症 HDLコレステロール < 40mg/dL
高トリグリセリド血症 トリグリセリド(中性脂肪) ≧150mg/dL
*LDLコレステロール(LDL-C)の測定:
LDLコレステロール値は、Friedewalsの式で計算する方法と直接測定する方法がある。
<Friedewalsの式> TGが400mg/dL未満の場合
LDL-C=総コレステロール-HDL-C-(トリグリセリド/5)
TGが400mg/dL以上の場合は直接測定法にて測定する。
<管理・治療目標> (動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2007)

診断基準により脂質異常症と判断された場合は、将来の動脈硬化性疾患を予防するために生活習慣の改善を行う必要があります。


ガイドラインでは、治療対象と治療法を明確にするため、一次予防、二次予防に管理基準が分けられました。
二次予防は生活習慣の改善とともに強力な治療法(場合によっては薬物療法)が必要になり、一次予防は基本的に生活習慣の改善に努力した効果により、薬物療法の適応を検討すべきであると考えられています。

 

リスク別脂質管理目標値 
治療方針の原則 カテゴリー 脂質管理目標値(mg/dL)
  LDL-C以外
の主要冠
危険因子*
LDL-C HDL-C TG
一次予防
まず生活習慣の改善を行った後、薬物治療の適応を考慮する

(低リスク群)
0 <160 ≧40 <150

(中リスク群)
1~2 <140

(高リスク群)
3以上 <120
二次予防
生活習慣の改善とともに薬物治療を考慮する
冠動脈疾患の既往  <100
脂質管理と同時に他の危険因子(喫煙、高血圧や糖尿病の治療など)を是正する必要がある。
*LDL-C以外の主要冠危険因子:
加齢(男性≧45歳、女性≧55歳)、高血圧、糖尿病(耐糖能異常を含む)、喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL-C血症(<40mg/dL)
・糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーⅢとする。
・家族性高コレステロール血症については原則として二次予防と同様の扱いとする。
<危険因子>

単にコレステロール値や中性脂肪値の高さだけではなく、動脈硬化を促進しやすい危険因子の数も合わせて治療目標が定められます。


・加 齢 : 男性45歳以上、女性55歳以上。女性は閉経後に動脈硬化が増える
・高 血 圧 : 高血圧が続くと動脈硬化が進み血管の抵抗が高まって、更に血圧が高くなる
・糖 尿 病 : 血管の障害が起こりやすく、冠動脈疾患を起こす割合が高くなる
・喫 煙 : LDLを酸化して血管壁にたまりやすくする。また、HDLを減少させたり血圧を上げる
・冠動脈疾患家族歴 : 本人も危険性がある
・低HDLコレステロール血症: HDLコレステロール値40mg/dL未満の場合は要注意




<薬の種類とのみ方>

高脂血症の治療は、まず、3~6ヵ月食事療法や運動など生活習慣の改善を行います。その結果、脂質の値が目標値まで下がらず、冠動脈疾患の危険因子が多い場合には、薬物療法が検討されます。
薬物治療はコレステロールや中性脂肪が多い状態を治すものではなくコントロールしていくものです。検査値が良くなったからといって自己判断で服用を止めたりしないで下さい。基本的に薬の服用を始めた場合は、生活習慣の改善を行いながら一生続けていくものと考えて下さい。


「コレステロール値を下げる薬剤」


◆スタチン系製剤(HMG-CoA還元酵素阻害剤):


肝臓でのコレステロール合成を抑える薬剤です。
肝臓でのコレステロール合成が抑えられると、肝臓にあるコレステロールが不足し、それを補うため血液中のコレステロールが肝臓に取り込まれるようになります。その結果、血液中のコレステロールが減少するということになります。
また、HDLコレステロールを増やし、中性脂肪を減らす作用もあります。


のみ忘れたり、1日おきにのんだりするとかえってコレステロールの合成が高めてしまうことがありますので、決められた用法・用量を守って下さい。


副作用として、腎臓の悪い人やフィブラート系薬剤などを併用している場合は、横紋筋融解症を起こすことがあります。筋肉症状(四肢の脱力、腫脹、しびれ、痛み)、赤褐色尿などの自覚症状がみられたら医師・薬剤師に相談して下さい。


◆陰イオン交換樹脂(レジン)製剤:


コレステロールの体外への排泄を促進する薬剤です。
コレステロールを原料とする胆汁酸は肝臓で作られ、小腸で再吸収されて再び肝臓に運ばれて一部は便として排出されます。陰イオン交換樹脂は胆汁酸と結合して小腸での再吸収を妨げ、胆汁酸の排出を促進します。胆汁酸の排出が増加すると肝臓にあるコレステロールが減り、それを補うため血液中のコレステロールが肝臓に取り込まれるようになります。その結果、血液中のコレステロールが減少するということになります。


口中に長く留めていたり、温水(湯、温かい茶等)で服用すると、膨らんで服用できない場合がありますので十分量(200mL程度)の常温の水又は冷水で速やかにのんで下さい。


テトラサイクリン系抗菌剤、甲状腺製剤、ジギタリス、ワルファリン、ビタミン(A、D、E、K)、葉酸、 カルシウム、鉄、亜鉛などと併用すると薬の吸収が悪くなることがありますので、可能な限り間隔をあけてのむようにして下さい。


主な副作用として、便秘、腹部膨満感、嘔気、腹痛が見られることがあります。また、高度の便秘、持続する腹痛、嘔吐や筋肉症状(四肢の脱力、腫脹、しびれ、痛み)、赤褐色尿などの自覚症状がみられたら医師・薬剤師に相談して下さい。また、中性脂肪を増加させることがありますので中性脂肪値が250mg/dL以上の人は注意して下さい。


◆小腸コレステロールトランスポータ阻害剤:


小腸でのコレステロールの吸収を阻害し、血中コレステロールを低下させる薬剤です。
肝臓でのコレステロール合成を抑える薬剤のスタチン系製剤(HMG-CoA還元酵素阻害剤)との併用により、より効果が示されます。


副作用はあまり起こりませんが、便秘、下痢、腹痛、胃部膨満感などが出ることがありますが、陰イオン交換樹脂(レジン)製剤などと異なり脂溶性ビタミンAやDのの吸収に影響を与えません。


◆プロブコール製剤:


まだ、働きははっきりしていませんが、LDLの酸化を防ぐ効果がわかっています。LDLコレステロールを減らしますが、HDLコレステロールも減らしてしまう欠点があります。


副作用はあまり起こりませんが、下痢、胃部膨満感、胸やけ、心電図の異常などが出ることがあります。


「コレステロール値と中性脂肪値を下げる薬剤」


◆ニコチン酸誘導体製剤: 

肝臓での中性脂肪の合成を抑え、LDLコレステロール値を低下させる作用があります。また、HDLコレステロールを増やす作用ももちます。


主な副作用として、血管拡張作用をもつため顔のほてり、頭痛が見られることがありますが、継続することにより次第に慣れてくるでしょう。



「中性脂肪値を下げる薬剤」


◆フィブラート系製剤:


中性脂肪の合成を抑える薬剤です。中性脂肪を減らし、小型化したLDLを大きくする作用があり、コレステロール値を低下させる作用ももちますが、それほど強くはありません。また、HDLコレステロール値を上げる効果もあります。


抗血栓薬(ワルファリン)や糖尿病薬を服用している人は併用することにより、併用薬の作用を強くすることがありますので、注意して下さい。


副作用として、肝機能検査値の上昇、腹痛、嘔気など。腎臓の悪い人やスタチン系製剤(HMG-CoA還元酵素阻害剤)を併用している場合は、横紋筋融解症を起こすことがあります。筋肉症状(四肢の脱力、腫脹、しびれ、痛み)、赤褐色尿などの自覚症状がみられたら医師・薬剤師に相談して下さい。


◆EPA製剤:


魚の脂などに含まれるEPA(イコサペント酸)から作られている薬剤です。作用は余り強くありませんが、中性脂肪を減らしたり、血液を固まりにくくする作用があります。


この薬剤は空腹時にのむと吸収が悪くなるので、必ず1日3回食直後に咬まずにのんで下さい。また、血液を固まりにくくする薬剤を服用中の人は併用すると出血しやすくなるので注意して下さい。


副作用は少ないですが、胃部膨満感、食欲低下、悪心、嘔吐、腹痛などが現れることがあります。


◆その他:


・硫酸多糖体製剤(デキストラン硫酸)・・・リボタンパクの代謝に作用して血液中の中性脂肪を低下させます。抗血栓薬(ワルファリン)の作用を強くするため併用には注意して下さい。


・多価不飽和脂肪酸製剤(ポリエンホスファチジルコリン)・・・大豆から抽出したレシチンが成分で、HDLコレステロールを増やし肝臓の細胞を保護する作用があります。


・植物ステロール(γ-オリザノール)・・・腸管からのコレステロールの吸収を抑えます。


・エラスターゼ・・・膵臓から分泌されるタンパク質分解酵素で、コレステロールやリボタンパクの代謝に作用して、HDLコレステロールを増やし、LDLコレステロールを減らす作用があります。


・ビタミン関連物質(パントテン酸)・・・リボタンパクの代謝酵素を活性化してコレステロールの異化排泄を促進させます。また、HDLコレステロールを増やす作用もあります。




<日常生活の注意点>

1.食事:高脂血症の原因には、食べ過ぎ、肉類の多い食事、飲み過ぎなどの食生活の影響があげられます。
→「脂質異常症(高脂血症)における食事療法の基本」


・主食をしっかり食べる
・油を選ぶ・・・コレステロールを増やす動物性脂肪を減らし、逆にコレステロールを減らす植物油や魚油を利用しましょう。
・食物繊維をとる・・・海藻類やこんにゃくなどの水溶性の食物繊維は、便通が良くなる上にコレステロールを減らす働きがあります。これら食物繊維を1日25g以上摂ると効果があるといわれます。
・アルコールと糖分の制限・・・特に中性脂肪の高い人はアルコール、菓子類(洋菓子)、果物を控えるようにしましょう。
・ビタミンをとる・・・LDLは酸化によりマクロファージに取り込まれやすくなり、動脈硬化を促進します。そのLDLの酸化をビタミンCやEが防ぐ働きがあります。

 

コレステロールを多く含む食品
食品名 目安量 重量(g) コレステロール
含有量(mg)
するめいか(生) 中1尾 250 675
フォアグラ 1人前 60 390
鶏卵 中1個 60 252
まだこ(ゆで) 足1本 150 225
鶏レバー 1人前 60 222
数の子(生) 1個 50 185
豚レバー 1人前 60 150
牛レバー 1人前 60 144
たらこ 中1/2腹 40 140
ししゃも 2尾 40 92

2.運動:運動するとHDLコレステロールが増加します。特にウォーキングや水泳などの有酸素運動を1日20分程度の運動を週に3日以上行うと効果的でしょう。


3.禁煙・ストレス・疲れをためない:タバコにより一酸化酸素が体内に入り、中性脂肪やコレステロールを増やしたり、過剰なストレスはHDLコレステロールを減少させるといわれます。疲れをためず、適度に解消するよう心がけて下さい。


4.適正体重の維持:一般に「体重1Kg減らすと総コレステロール約10mg/dL減る」といわれています。適正体重[=身長(m)×身長(m)×22Kg]を目標に減量し、維持するようにして下さい。


(c)東海四県薬剤師会情報システム委員会

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