検査依頼

設置者名

例)生活 太郎

検査申込者名(担当者名)

例)生活 太郎

連絡先住所

郵便番号 -

例)456-0034

都道府県 愛知県

対応エリア以外の方はお申込みできません

市区町村・番地

例)名古屋市熱田区伝馬二丁目19番18号

連絡先電話番号

例)052-683-1131

メールアドレス

例)info.s@apha.jp

確認のためもう一度ご入力ください

※以下の項目はわかる範囲でご記入ください

保守点検業者名

例)生活科学センター

清掃業者名

例)株式会社ESCクリーン

施設情報

施設設置場所

※名古屋市・東海市・大府市・知多市・半田市・常滑市・東浦町・阿久比町・武豊町・美浜町・南知多町以外のエリアはお申込みいただけません。

槽の大きさ量 人槽

例)50人槽

使用開始日

例)2016年9月10日

その他連絡事項